Vyplňte prosím formulár pravdivo. Po vyplnení ho môžete odoslať, poprípade vytlačiť a priniesť so sebou na vyšetrenie.
Čaká Vás operačný výkon?
Aké sú Vaše momentálne zdravotné ťažkosti?
Boli ste v posledných 14 dňoch chorý/á?
Na aké ochorenia sa liečite?
Boli ste v minulosti operovaný/á?
Mali ste nejaký úraz?
Mali ste niekedy trombózu alebo embóliu?
Dostali ste niekedy krvnú transfúziu?
Vyskytli sa vo Vašej rodine nejaké ochorenia (srdcovocievne, cukrovka, onkologické, trombóza alebo embólia)?
Máte nejaké alergie (lieky, potraviny, iné látky)?
Užívate lieky, výživové doplnky, hormonálnu antikoncepciu?
Pracujete?
Ženy
Vyplňte, ak sa Vás týka.
a. Máte pravidelný menštruačný cyklus?
b. Ste tehotná?
c. Koľko pôrodov ste mali?
d. Mali ste potrat alebo umelé prerušenie tehotenstva?
Fajčíte?
Pijete alkohol?
Užívate drogy?
Máte nejaké ťažkosti s močením (pálenie, rezanie pri močení, sfarbenie moča, zápach)?
Máte nejaké ťažkosti so stolicou (pravidelnosť, konzistencia, prímes krvi, hlienu)?
Máte nejaké ťažkosti so spánkom?
Máte chuť do jedla?
Schudli ste alebo pribrali výraznejšie za posledných 6 mesiacov?
Dátum
Podpis pacienta (pri tlačenej forme)
